Porém, quando você ou um familiar adoece e o médico prescreve um tratamento essencial, vem a resposta fria da operadora: "Negado".
Essa situação gera desespero e impotência. As justificativas são variadas: "não consta no Rol da ANS", "período de carência", "doença preexistente" ou "tratamento experimental".
V
Mas você precisa saber: a maioria dessas negativas é considerada abusiva pelos tribunais brasileiros. O entendimento jurídico atual é firme no sentido de proteger o paciente.
Se você recebeu uma negativa, não aceite o "não" como resposta final. Neste artigo, explicamos seus direitos e como um advogado especialista em saúde pode reverter essa decisão judicialmente.
"O Médico Decide, o Plano Custeia": O Poder do Laudo Médico
As operadoras de saúde frequentemente negam procedimentos visando o lucro, ignorando a necessidade clínica do paciente. Veja as situações onde a Justiça costuma dar ganho de causa ao consumidor:
Negativa por "Não constar no Rol da ANS"
O Rol da ANS é uma lista de referência, mas não pode impedir o tratamento de doenças cobertas pelo contrato. Se a doença tem cobertura, o tratamento prescrito pelo médico deve ser garantido, mesmo que seja moderno ou de alto custo.
Negativa de Medicamentos de Alto Custo
Muitas vezes o plano nega remédios quimioterápicos orais ou imunoterapias alegando serem "domiciliares" ou "importados". A jurisprudência entende que se o remédio é essencial para a cura ou controle da doença, o plano deve custear.
Negativa de Cirurgias e Materiais
O plano autoriza a cirurgia, mas nega o stent, a prótese ou o material especial sugerido pelo cirurgião. Isso é abusivo. Quem define a técnica e o material necessário é o médico assistente, não o auditor do plano de saúde.
Negativa de Cirurgias e Materiais
O plano autoriza a cirurgia, mas nega o stent, a prótese ou o material especial sugerido pelo cirurgião. Isso é abusivo. Quem define a técnica e o material necessário é o médico assistente, não o auditor do plano de saúde.
Carência em Casos de Urgência e Emergência
A lei é clara: em casos de emergência (risco de vida) ou urgência, o prazo de carência cai para 24 horas. Negar atendimento de emergência exigindo carência de 180 dias é uma prática ilegal comum.
Por que a Agilidade é Fundamental?
Muitos pacientes têm medo de processar o plano de saúde achando que o processo levará anos. É aqui que entra a Liminar (Tutela de Urgência).
Como saúde não pode esperar, o advogado especialista entra com um pedido de urgência. O Juiz analisa o caso logo no início do processo e, se vir que o direito do paciente é claro e o risco é grande, emite uma ordem judicial (liminar) obrigando o plano a autorizar o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária.
MOvA+ Blog
Receba nossa curadoria de inteligência jurídica diretamente no seu e-mail.
ocê paga as mensalidades do seu plano de saúde em dia, muitas vezes fazendo sacrifícios no orçamento, esperando ter segurança no momento de necessidade. ⠀ ⠀ ⠀
As Negativas Mais Comuns (e Por Que Podem Ser Ilegais)
Um dos princípios mais fortes no Direito da Saúde é a soberania do médico que acompanha o paciente.
Os tribunais entendem que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica. Se o seu médico fez um relatório detalhado (laudo) explicando que aquele tratamento específico é o único ou o melhor para o seu caso, o plano de saúde dificilmente conseguirá sustentar a negativa na Justiça. Por isso, o documento mais importante que você tem em mãos é a prescrição do seu médico.
O Que Fazer Diante da Negativa?
Se o seu tratamento foi negado, organize-se para agir rápido:
Peça a Negativa por Escrito: Exija que o plano envie um documento formal explicando o motivo da recusa. Eles são obrigados a fornecer isso.
Peça um Laudo Médico Robusto: Peça ao seu médico um relatório detalhando a doença, a urgência e por que aquele tratamento específico é indispensável.
Busque um Advogado Especialista: Ações contra planos de saúde têm particularidades processuais. Um profissional da área saberá fundamentar o pedido de liminar corretamente.
Sua Saúde Não Pode Esperar
Enfrentar uma doença já é difícil o suficiente; você não deveria ter que lutar também contra a burocracia. A negativa do plano de saúde não é a palavra final. A Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor estão ao seu lado para garantir que o contrato seja cumprido e a vida preservada.